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Sobota, 27 kwietnia 2024 r. Imieniny: Sergiusza, Teofila, Zyty

                                                                                  Lubań, dnia …..................................

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(Imię i nazwisko)

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(adres zamieszkania)

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(nr telefonu)

                                                                                          Powiatowy Rzecznik Konsumentów

                                                                                          w Lubaniu

                

               Wniosek o podjęcie interwencji

 

            Zwracam się z prośbą o podjęcie interwencji/mediacji w następującej sprawie:                                                                                     Opis stanu faktycznego sprawy (m. in.: daty zakupu lub zawarcia umowy o usługę, stwierdzona nieprawidłowość, data zawiadomienia sprzedawcy/usługodawcy o nieprawidłowości ew. data odstąpienia od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorcy lub na odległość, rodzaj żądania, opis okoliczności sprawy potwierdzających zasadność roszczeń)

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Dane przedsiębiorcy:

Nazwa:..........................................................................................................................................

Adres:............................................................................................................................................

Nr telefonu/fax-u:..........................................................................................................................

Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1, ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu podjęcia interwencji w przedmiotowej sprawie.

 

 

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(czytelny podpis konsumenta)

Załączniki:

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