Lubań, dnia …..................................
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(Imię i nazwisko)
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(adres zamieszkania)
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(nr telefonu)
Powiatowy Rzecznik Konsumentów
w Lubaniu
Wniosek o podjęcie interwencji
Zwracam się z prośbą o podjęcie interwencji/mediacji w następującej sprawie: Opis stanu faktycznego sprawy (m. in.: daty zakupu lub zawarcia umowy o usługę, stwierdzona nieprawidłowość, data zawiadomienia sprzedawcy/usługodawcy o nieprawidłowości ew. data odstąpienia od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorcy lub na odległość, rodzaj żądania, opis okoliczności sprawy potwierdzających zasadność roszczeń)
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Dane przedsiębiorcy:
Nazwa:..........................................................................................................................................
Adres:............................................................................................................................................
Nr telefonu/fax-u:..........................................................................................................................
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1, ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu podjęcia interwencji w przedmiotowej sprawie.
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(czytelny podpis konsumenta)
Załączniki:
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